Eutanasia en pacientes con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)

LD Ortiz*, Castro JA**.

En pacientes que tienen alteración aguda de su función cardiaca o respiratoria, se puede utilizar transitoriamente oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) a través del cual se oxigena la sangre y se elimina el CO2. La sangre del paciente es drenada del organismo desde una cánula colocada en una vena central (femoral o yugular interna) pasada a través de un oxigenador de membrana (pulmón artificial) y re-infundida a través de una cánula conectada a una vena (VV) o arteria (VA). Una bomba centrífuga que genera presión negativa es responsable de crear el gradiente de presión necesario para establecer el flujo de sangre. Ejemplos de estos dispositivos son el circuito de circulación extracorpórea, utilizado en la cirugía de corazón abierto.

Según las necesidades de cada paciente, los circuitos pueden personalizarse ya sea que el paciente requiera reemplazo de la función pulmonar y/o cardiovascular y pueden incluir otras opciones como hemofiltros para terapia de reemplazo continuo de la función renal.

Es así como pacientes con un síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) pueden requerir reemplazo de la función respiratoria con un VV-ECMO, o los que tengan un shock cardiogénico soporte cardiovascular y/o respiratorio con un VA-ECMO.

En el VV-ECMO el oxigenador esta colocado en serie con el pulmón del paciente y el principal mecanismo para mejoría de la oxigenación esta dado por el aumento del contenido de oxigeno de la sangre que fluye a través del shunt. En el VA-ECMO la sangre es tomada de una vena central, oxigenada y re-infundida a una arteria mayor, de este modo, el oxigenador esta colocado en serie con el corazón y en paralelo con el pulmón del paciente. Además del intercambio gaseoso, el flujo de ECMO controla el flujo de sangre hacia los distintos órganos.

Se utiliza actualmente como “puente”(1) a la recuperación de una enfermedad que se considera va a ser de corta duración, a un trasplante o al tratamiento definitivo de la enfermedad de base. Es requisito indispensable la potencial reversibilidad de la lesión en el órgano blanco(2). Surge el problema ético de cómo afrontar situaciones específicas(3) en las que no se logra la recuperación del órgano afectado, el trasplante no es exitoso o se hacen evidentes comorbilidades no curables, lo que se ha denominado “puente hacia ningún escenario” situaciones en las que el paciente dependerá indefinidamente de una unidad de cuidados intensivos (UCI), con implicaciones obvias para el paciente, su familia, los cuidadores, el hospital, y el grupo de cuidado médico, por lo cual inevitablemente surgen cuestiones éticas con respecto a la iniciación y manejo apropiado de esta medida.

En ocasiones se hace un uso potencialmente inadecuado de este costoso procedimiento(4,5). Se analizan tres potenciales situaciones, en las que se debe hacer un análisis desde el punto de vista ético en relación a eutanasia:

  1. Reanimación cardiorrespiratoria extracorpórea o ECPR (6): Una mujer de 50 años llega con angina inestable, a los pocos minutos presenta taquicardia ventricular y paro cardiorrespiratorio, a pesar de 10 minutos de reanimación cardiopulmonar (RCP), no hay retorno de la circulación espontanea y se analiza la posibilidad de conectarla a ECMO lo que por definición seria hacer una ECPR.

Para responder a la pregunta de si se debe ofrecer ECPR, es importante abordar primero el papel de la RCP convencional en el paro cardiaco. Desde la década de 1970, la RCP se ha convertido en el estatus de resucitación “por defecto” en todos los casos de paro cardiaco independientemente de la causa. Aunque la decisión de iniciar y/o detener la RCP ha sido enmarcada como una cuestión de “autonomía del paciente”, en estas circunstancias especificas donde casi siempre esta alterado el estado de conciencia del enfermo y usualmente prima la angustia de los familiares, otros han argumentado que tales decisiones deben dejarse a los médicos.

La ECPR es una intervención mucho más invasiva que la RCP, dependiente del uso de mas recursos y usualmente tiene la capacidad de prolongar considerablemente el sufrimiento sin cambiar el resultado final. Casi siempre, el pronóstico para la supervivencia con ECPR es incierto. Durante un paro cardíaco, la presencia de múltiples co-morbilidades, falla multisistémica, lesión neurológica severa o edad avanzada deben ser factores que influyan en la decisión no iniciar ECPR ya que se requiere un grupo multidisciplinario experimentado, equipos costosos y el uso indefinido de UCI. En los centros que tienen la capacidad de iniciar ECPR, debe haber criterios estrictos para iniciar y detener esta intervención. Los criterios deberían reflejar los datos de los estudios dirigidos a identificar los factores que mejor predicen los resultados del ECPR en diferentes contextos, evitando así su uso en pacientes con pocas probabilidades de beneficio. A medida de que se consiguen equipos mas versátiles y se organizan mejor los procesos, el uso de ECPR se vuelve más extendido y pronto será una intervención estándar para pacientes que sufren un paro cardiaco agudo.

  1. Un puente hacia ningún escenario(7): Un hombre de 30 años es candidato de trasplante de pulmón por fibrosis pulmonar idiopática avanzada. Se coloca en ventilación mecánica invasiva por insuficiencia respiratoria hipoxémica con insuficiencia cardíaca derecha descompensada. Tratando de que siga candidato al trasplante, se coloca en VA-ECMO y posteriormente se extuba. El paciente va sufriendo una desadaptación física a pesar de fisioterapia por lo que se excluye de la lista de trasplantes. Sin embargo, el permanece despierto, alerta, en contacto con su familia y no manifiesta ninguna molestia a su terapia de apoyo. Los intentos de liberar el apoyo ECMO y maximizar la terapia médica resultan en inestabilidad respiratoria y hemodinámica. El rechaza la opción de intubación endotraqueal o la eliminación de ECMO. ¿Qué debe hacerse con un paciente en ECMO cuando no hay expectativa de recuperación o opción para el trasplante de pulmón?

 

La decisión de iniciar la ECMO como puente para el trasplante o medida transitoria a la recuperación: Debe incluir una evaluación completa del paciente. Debido a que no hay ninguna otra terapia de reemplazo a largo plazo luego de que se decida suspender ECMO en un paciente con insuficiencia respiratoria, con un trasplante truncado, es imprescindible evaluar si hay alguna contraindicación para el trasplante antes de la iniciación de la ECMO a fin de minimizar la posibilidad de crear “un puente hacia ningún escenario”. Por ello, una contraindicación absoluta a la ECMO es su implementación como un puente potencial para el trasplante, si este no esta indicado. Deberían tomarse las mismas consideraciones al iniciar la ECMO como puente hacia la recuperación; sin embargo, el pronóstico para la recuperación es a menudo incierto, y las decisiones deben tomarse en base a cada situación particular. A pesar de los esfuerzos médicos para usar ECMO sólo en aquellos casos en que la probabilidad de recuperación o trasplante es razonable, pueden surgir circunstancias que alteran el pronóstico y hacer que estos objetivos sean inalcanzables. Cuando ocurren tales situaciones, los pacientes se encontrarán incapaces de salir de la UCI, dependientes de la ECMO y sin otra alternativa para el soporte vital. Debido al potencial peligro de la dependencia de la ECMO en un paciente alerta sin esperanza de recuperación o trasplante, este procedimiento puede dar lugar al dilema ético de mantener indefinidamente a un paciente consciente en UCI, con tecnología sofisticada y costosa y que no tiene ninguna posibilidad de recuperación. Aunque se podría pensar que el inicio de su aplicación o su retiro es éticamente comparable con la situación analizada anteriormente para el PCR, este principio no es aplicable cuando se compara a un paciente alerta, sin otras opciones terapéuticas y que rechaza la remoción del ECMO.

Decisión de suspenderla: Quizá el medico pensaría que si enfrenta un paciente con insuficiencia respiratoria sin opciones de trasplante o recuperación, no habría problemas éticos al suspender la ECMO, mas aun, en vista de la alta carga de recursos de ECMO, sería difícil justificar el uso de esta tecnología para prolongar la vida de un paciente durante días o semanas en la UCI sin esperanza de trasplante o recuperación. Pero los pacientes en esta condición que específicamente pidieron ECMO podrían molestarse al no recibirla. Podría suceder que si se hace el esfuerzo de demostrar adecuadamente al paciente y su familia el por qué la ECMO no alcanzaría los objetivos previstos, estos acepten la decisión justificada de suspenderlo desde el punto de vista médico y ético, de la misma manera que un paciente que no es trasplantado tendría que aceptar la decisión de un Comité de trasplantes de no ofrecer un órgano debido a razones médicas convincentes.

Se acepta que la autonomía del paciente no puede dictar el uso de cada intervención médica o quirúrgica que podría ofrecer una prolongación mínima de la vida a un gran costo en recursos humanos y materiales. Sin embargo, la decisión de retirar la ECMO de un paciente alerta, en quien se inició apropiadamente el procedimiento pero para quien ahora no hay posibilidad de recuperación o trasplante es diferente de no iniciar la ECMO a un paciente para quien los objetivos de ECMO no pueden ser alcanzados. Cuando un paciente comienza con ECMO, la relación médico-paciente evoluciona hacia un vínculo emocional y ético más estrecho que cuando un paciente está siendo evaluado inicialmente para ECMO. Una vez que el tratamiento comienza, la confianza del paciente y las expectativas de mejoría aumentan. La autonomía del paciente se hace más fuerte en esta situación, en comparación con el caso de un paciente que solicita un tratamiento que no está indicado.

Respeto al paciente consciente: La autonomía del paciente parecería justificar la mayor deferencia en la situación inmediata de vida o muerte de la eliminación del soporte vital. Es inconcebible que un paciente alerta muriendo de cáncer y dependiente de un ventilador para soporte de vida se desconectara del ventilador contra sus deseos, también sería cruel ignorar la solicitud del paciente de permanecer en ECMO y decirle que el dispositivo sería eliminado en contra de sus deseos. La crueldad no es ética, y el paciente sufriría emocionalmente al pensar en la muerte inminente contra sus deseos. Tal retiro también causaría ciertamente una angustia emocional inaceptable entre los cuidadores y la familia. Un paciente que tiene capacidad de escuchar, primero debe tener la oportunidad de entender su situación médica y los resultados previstos. Si el paciente opta por no retirar la ECMO, su decisión debe ser respetada en base a los principios éticos descritos anteriormente, incluso cuando hay problemas serios de utilización de los recursos. Aunque la situación del “puente hacia ningún escenario” no es exclusivo de la ECMO, es un dilema particularmente desafiante cuando se utiliza esta forma avanzada de soporte vital en pacientes con capacidad mental preservada.

Paciente inconsciente y su responsable esta de acuerdo: Cuando un paciente carece de capacidad y se desconocen sus deseos con respecto al cuidado al final de su vida, la decisión sobre la continuación del soporte vital con ECMO recae en la persona que toma las decisiones y en los médicos. En tales casos, los médicos del paciente deben reunirse con el responsable y comunicar lo más exactamente posible cuál es el pronóstico y las opciones; buscar su comprensión y ayudar a llegar juntos a una decisión sobre lo que se percibe como el mejor interés del paciente. No hay dilema moral o ambigüedad ética cuando el responsable y el médico acuerdan la retirada de la ECMO.

Paciente inconsciente y su responsable esta en desacuerdo: La obligación ética primaria de un médico es para su paciente y no para sustitutos. Seria una situación en la que una tecnología de uso intensivo es simplemente para la prolongación de un moribundo, donde antes se perpetuaría sufrimiento emocional o físico y es posible que el paciente no quiera que se prolongue su vida en tales circunstancias. Esta es una situación que se podría llamar razonablemente de futilidad médica, ya que los objetivos para los que se inició la ECMO no pueden alcanzarse, y esta tecnología de uso intensivo de los recursos prolonga el proceso de morir. La justificación ética y la protección legal se han otorgado a los médicos que retiran el tratamiento de mantenimiento de la vida en caso de objeción, siempre que se hayan llevado a cabo ciertos procedimientos.

Las directrices sobre intervenciones médicamente inapropiadas que sirvieron de base para el componente de futilidad médica de la Ley de Directivas Avanzadas de Texas de 1999, justifican la retirada de la terapia de mantenimiento de vida contra los deseos del responsable, por "el valor moral del médico y la integridad institucional en el discernimiento de los límites de las intervenciones médicas", enraizada en una combinación de preocupaciones tales como evitar el daño a los pacientes, evitar la utilización de cuidados impropios, y la asignación justa y la buena administración de los recursos médicos. Aunque la aplicación legal de estas directrices se limita a Texas, la justificación ética que constituye su base puede aplicarse universalmente y es particularmente aplicable “al puente hacia ningún escenario”.

Para facilitar la toma de decisiones y optimizar el cuidado al final de la vida, se debe hacer todo lo posible para informar de manera proactiva a los pacientes y sus familias sobre los posibles resultados antes de iniciar la ECMO. Además de obtener el consentimiento para la implantación del dispositivo, se debe prestar atención al pronóstico, las complicaciones de las diferentes terapias y la posibilidad de que no se logre el resultado esperado (recuperación o trasplante). Introducir el concepto de “un puente a ningún escenario” por adelantado puede ayudar a preparar al paciente ya su familia para esta posibilidad y definir las circunstancias en las cuales la retirada del soporte de vida sería médicamente y éticamente apropiada.

Cuanto mayor sea el esfuerzo dado para obtener el consentimiento informado antes de ECMO, más fácil será llegar a una consenso sobre su retirada si ya no logra sus objetivos. Cuando se obtiene el consentimiento informado para ECMO, es importante explicar que si los objetivos de la ECMO no pueden alcanzarse, la muerte será el resultado de enfermedades superpuestas o complicaciones relacionadas con el dispositivo. De la mayor importancia es la necesidad de asegurar al paciente y su familia que la comodidad será mantenida a través del curso del paciente. Dado el nivel anticipado de angustia emocional y existencial en tales escenarios, es razonable involucrar cuidado paliativo temprano en tales casos.

  1. Autonomia vs beneficencia/no maleficencia(8): Hombre de 48 años de edad con VA-ECMO para insuficiencia cardíaca congestiva en fase terminal como “puente a la decisión” desarrolla shock séptico profundo y falla multi-orgánica. A pesar de maximizar la tasa de flujo sanguíneo extracorpóreo, tiene necesidades vasopresoras crecientes. Ya no es candidato para el trasplante y no se espera que sobreviva. Había pedido previamente que fuera "código completo"; Sin embargo, sus médicos creen que la RCP sería inútil debido a su enfermedad cardíaca subyacente y el fracaso irreversible de los múltiples órganos superpuestos. ¿Tiene sentido activar el código para RCP?

En el caso de VA-ECMO, donde el dispositivo proporciona soporte respiratorio y circulatorio, cierto grado de reanimación cardiopulmonar está efectivamente en curso. En algunas circunstancias, como lo demuestra el éxito con ECPR, ECMO puede ser capaz de proporcionar apoyo cardiopulmonar suficiente para evitar la muerte en el contexto de paro cardiaco. En otros casos, donde ECMO sólo proporciona apoyo parcial, un paro cardíaco probablemente resultaría en muerte si no se proporcionaran esfuerzos de reanimación adicionales.

Debido a que no es posible distinguir entre estos escenarios antes de la aparición del paro cardiaco, el estado del código debe ser abordado con todos los pacientes ECMO y se va re direccionando en la medida que las circunstancias clínicas cambian, similar al enfoque con cualquier paciente críticamente enfermo. La determinación de la ECPR debe basarse en los hechos médicos del caso, junto con las preferencias del paciente, en lugar de basarse únicamente en el nivel de apoyo proporcionado por ECMO. Se debe hacer todo lo posible para evitar la RCP cuando se considera que tiene una probabilidad remota de éxito, similar a la retención de cualquier tratamiento médico inútil. En los casos en que todavía existe una posibilidad razonable de recuperación o trasplante a pesar del paro cardiaco, la RCP puede ser una decisión apropiada.

Conclusiones: Si continúa creciendo el uso de ECMO, los clínicos se enfrentarán cada vez más a cuestiones éticas complejas y delicadas. Es importante que la sabiduría con la que ECMO se utiliza para mantener el ritmo de los avances en su uso. Para que los pacientes y sus responsables estén adecuadamente preparados para tomar decisiones médicas informadas, es responsabilidad del médico revelar no sólo las posibilidades, sino también las limitaciones de estas tecnologías médicas. Nuestra obligación de respetar la autonomía del paciente y trabajar hacia un objetivo común no se modifica por la adición de un nuevo dispositivo. Como el paro cardiaco es la vía común final antes de la muerte circulatoria, se debe utilizar ECPR cuando existe una expectativa razonable de beneficiar al paciente y no como una intervención rutinaria en cada caso de paro cardiaco.

Bibliografía

  1. Toyoda Y, Bhama JK, Shigemura N, Zaldonis D, Pilewski J, Crespo M, et al. Efficacy of extracorporeal membrane oxygenation as a bridge to lung transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013 Apr;145(4):1065–71.
  2. Lan C, Tsai P-R, Chen Y-S, Ko W-J. Prognostic Factors for Adult Patients Receiving Extracorporeal Membrane Oxygenation as Mechanical Circulatory Support-A 14-Year Experience at a Medical Center. Artif Organs. 2010 Feb;34(2):E59–64.
  3. Abrams DC, Prager K, Blinderman CD, Burkart KM, Brodie D. Ethical Dilemmas Encountered With the Use of Extracorporeal Membrane Oxygenation in Adults. Chest. 2014 Apr;145(4):876–82.
  4. Truog RD, Brett AS, Frader J. The Problem with Futility. N Engl J Med. 1992 Jun 4;326(23):1560–4.
  5. Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, Wilson A, Allen E, Thalanany MM, et al. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. The Lancet. 2009 Oct;374(9698):1351–63.
  6. Lin J-W, Wang M-J, Yu H-Y, Wang C-H, Chang W-T, Jerng J-S, et al. Comparing the survival between extracorporeal rescue and conventional resuscitation in adult in-hospital cardiac arrests: Propensity analysis of three-year data. Resuscitation. 2010 Jul;81(7):796–803.
  7. Avalli L, Maggioni E, Formica F, Redaelli G, Migliari M, Scanziani M, et al. Favourable survival of in-hospital compared to out-of-hospital refractory cardiac arrest patients treated with extracorporeal membrane oxygenation: An Italian tertiary care centre experience. Resuscitation. 2012 May;83(5):579–83.
  8. Paris JJ, Cassem EH, Dec GW, Reardon FE. Use of a DNR Order Over Family Objections: The Case of Gilgunn v. MGH. J Intensive Care Med. 1999 Jan 2;14(1):41–5.

*LEON DARIO ORTIZ GOMEZ, MD, MSc. Profesor AD-HOC U de A

**JORGE ALBERTO CASTRO PEREZ, Anestesiologo Cardiovascular, CardioVID

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